德阳城乡居民医保报销指南

　　一、住院待遇

　　在一个自然年度内，居民医保基金最高支付限额为：第一档15万元/年，第二档20万元/年。

　　报销公式：报销金额=(符合居民医保支付范围内费用-起付标准)×报销比例

　　(1)符合居民医保支付范围的费用=住院总费用-自费费用-乙类费用×乙类费用先行自付比例(20%);

　　自费费用：基本医疗保险药品目录外的药品费用，不予支付的诊疗项目、卫生材料和服务设施费用，超出药品、诊疗项目、卫生材料和服务设施最高支付限价的费用。

　　住院起付标准与报销比例

参保档次	起付线和报销比例	市内
		一级及以下医疗机构中实行国家基本药物制度的乡镇卫生院、社区卫生服务中心	其它一级及以下	二级	三级
一档	报销比例	90%	80%	70%	60%
	起付线	200	400	600	900
二档	报销比例	95%	90%	80%	70%
	起付线	200	400	600	900
未满18岁未成年人、在校学生	起付线	200	300	400	700

　　  注意：起付标准按次计算，参保人员在一个自然年度内多次住院，起付标准依次降低100元，但最低不低于100元。

　　二、生育待遇

　　参保居民符合人口与计划生育政策规定发生的住院分娩医疗费用，按照住院医疗费用报销规定实行按病种付费。因分娩发生严重并发症，如羊水栓塞、子宫破裂、产褥热、产后出血、先兆子痫、胎盘滞留等，其医疗费用按居民医保住院费用政策规定报销。

　　三、门诊特殊疾病待遇

　　目前我市确定的门诊特殊疾病病种分甲、乙、丙、丁四类：

　　(一)甲类疾病按住院费用规定报销，一个自然年度个人按二级医院起付标准负担一次起付金，不设病种支付限额。

　　其中，使用单行支付管理药品(2017年36种国家谈判药品中重组人凝血因子Ⅶa等20个药品、2018年国家谈判的17种抗癌药共37个药品)发生的药品费用，不负担起付金额，一个自然年度内，为参加第一档的个人支付单行支付管理药品的费用累计不超过15万元;为参加第二档的个人支付单行支付管理药品的费用累计不超过20万元。

　　(二)乙类疾病符合认定病种诊疗范围的费用据实报销，精神分裂症、抑郁症、慢性活动性乙、丁型肝炎抗病毒治疗、自身免疫性肝炎支付限额为每月200元，其他乙类特殊疾病病种支付限额为每月100元。

　　(三)丙类疾病符合认定病种诊疗范围的费用据实报销，支付限额为每月30元。

　　(四)丁类特殊疾病病种费用：

　　1.丙型肝炎个人使用单行支付药品治疗的，按单行支付药品支付规定报销;使用非单行支付药品治疗的按二级医院起付标准负担一次起付金额，基本医疗保险按住院费用报销。

　　其中使用索磷布韦维帕他韦(含联用利巴韦林)治疗的支付期限为12周，支付限额为7000元/人;同时伴有肝硬化失代偿的支付期限为24周，支付限额为14000元/人。

　　其中使用来迪派韦索磷布韦(含联用利巴韦林)治疗的支付期限为12周，支付限额为3500元/人;同时伴有肝硬化失代偿的支付期限为24周，支付限额为7000元/人。

　　其中使用艾尔巴韦格拉瑞韦(含联用利巴韦林)治疗的支付期限为12周，支付限额为3500元/人。

　　丙肝患者2020年1月1日后使用聚乙二醇干扰素联合利巴韦林治疗的，一个自然年度个人按二级医院起付标准负担一次起付金额，按50%比例报销，支付限额为20000元/人。

　　2.湿性年龄相关性黄斑变性(S湿性AMD)、糖尿病性黄斑水肿(DME)、脉络膜新生血管病(CNV)、视网膜静脉阻塞的黄斑水肿(RVO)个人按单行支付药品支付规定报销。使用阿柏西普、雷珠单抗或康柏西普治疗的，每眼累计最多支付9支，第1年度最多支付5支，阿柏西普、雷珠单抗、康柏西普的药品支数合并计算。使用地塞米松玻璃体内植入剂的，每眼累计最多支付5支，每个年度最多支付2支。

　　3.苯丙酮尿症、四氢生物碟呤缺乏症患儿治疗和特食费用据实报销，支付限额为0-3周岁30000元/年，4-14周岁40000元/年。

　　4.原发性生长激素缺乏症按二级医院起付标准负担一次起付金额，治疗期间的费用基本医疗保险按65%报销。

　　5.普通结核病门诊治疗除国家规定的免费治疗用药和检查外，治疗期间必需的常规检查和保护性治疗发生的费用按85%比例报销，每月支付限额为500元/人，最多支付8个月。

　　(五)同时患有两种及以上特殊疾病的参保患者，其门诊特殊疾病费用分别按各自病种诊疗范围审核支付，各病种待遇合并计算，但不超过规定的限额。其中，精神分裂症、抑郁症、慢性活动性乙、丁型肝炎抗病毒治疗、自身免疫性肝炎合并其他乙、丙类特殊疾病的，每月支付限额不超过250元;其他同时患有两种及以上乙、丙类特殊疾病的，每月支付限额不超过150元。

　　四、门诊统筹待遇

　　参保人员在普通门诊统筹定点医疗机构门诊发生的符合医保政策范围的诊疗、药品等费用，纳入报销范围，支付比例为75%。支付限额与参保档次挂钩，具体标准为：一档参保的每人每年100元;二档参保的每人每年200元。

　　五、大病保险待遇

　　城乡居民大病保险待遇分段计算、累加给付，不设最高支付限额。待遇期内参保人员发生的合规医疗费用在扣除居民医保报销金额后，一个自然年度内累计个人负担超过城乡居民大病保险起付标准的部分，分段按以下比例报销：

　　1.20000元(含)以下部分报销比例为60%;

　　2.20000元以上至60000元(含)部分报销比例为65%;

　　3.60000元以上至100000元(含)部分报销比例为75%;

　　4.100000元以上部分报销比例为85%。