2024年度德阳德e保保障范围及理赔方式

　　2024年度德阳“德e保”保障范围

　　保障范围费用1

　　基本医疗保险政策范围内医疗费用:

被保险人在医保定点医药机构发生的住院费用 (不含住院分娩费用)、基本医保甲类门诊特殊疾病费用、基本医保单行支付药品费用等三类费用中符合德阳市基本医疗保险政策范围内的部分 (不含医保先行自付费用)在扣除基本医疗保险、职工大额费用补助、居民补充医疗保险、居民大病保险报销金额后，剩余部分100%纳入2024年度德e保保障范围。

　　[特别说明] :

如被保险人因各种原因未享受基本医疗保险、补充医疗保险及大病保险待遇，则德e保按照德阳市基本医疗保险、职工大额费用补助、居民补充医疗保险、居民大病保险待遇政策，模拟计算予以扣除后核定德e保保障范围费用1。

　　保障范围费用2

　　住院分娩费用:

被保险人在医保定点医药机构发生的住院分娩费用，在扣除超医保政策限价的医疗费用、基本医疗保险、职工大额费用补助、居民补充医疗保险、居民大病保险报销金额后，剩余部分100%纳入2024年度德e保保障范围

　　保障范围费用3

　　医保政策范围外的特定药品费用:

被保险人购买使用《“德e保”2024年度特定药品清单》(100种)内特定药品的费用，其90%纳入2024年度德e保保障范围。

　　[重要提示]：

发生以下任何一个情形，则其相应特定药品费用不会纳入2024年度德e保保障范围:

　　1未在国药控股股份有限公司的专业药房购买的;

　　2事先未经中国人寿保险股份有限公司德阳市分公司审核的;

　　3特定药品的使用不符合其适应症及用药限定的(药品的适应症及用药限定以药品说明书为准)。

　　4嵌合抗原受体T细胞免疫疗法(CAR-T) 治疗使用的特定药品。

　　保障范围费用4

　　特定手术费用:

被保险人在住院医院发生的心脏移植、肺移植、肝移植等三类特定手术费用，其90%纳入2024年度德e保保障范围。本项费用仅指心脏移植、肺移植、肝移植的手术费用，不含器官源及获取器官源的费用。

　　保障范围费用5

　　特定治疗费用:

被保险人在住院医院发生的急性心衰、呼衰使用体外膜肺氧合 (ECMO)抢救治疗费用，其90%纳入2024年度德e保保障范围

　　保障范围费用6

　　特定材料费用:

被保险人在德e保指定药店购买，且在定点医疗机构发生的人工耳蜗植入材料费用，其90%纳入2024年度德e保保障范围。本项人工耳蜗材料费用纳入2024年度德e保保险责任范围须同时满足以下条件:

　　1.7周岁以下的、双耳重度或双耳极重度感音神经性语前聋患者;

　　2.参保时及出险时户籍地均属德阳市范围，目2021年1日1日以来基本医疗保险参保关系均在德阳市;

　　3.被保险人出生之日起1个月内参保“德e保”，以后年度逐年参保“德e保” (中途未中断参保) ;

　　4.人工耳蜗植入术在德阳市第六人民医院进行;

　　5.同时满足上述条件的被保险人，且从未发生过上述费用

　　保障范围费用7

　　基本医疗保险先行自付费用:

被保险人在医保定点医药机构发生的住院费用 (不含住院分娩费用)、基本医保甲类门诊特殊疾病费用、基本医保单行支付药品费用等三类费用中的医保先行自付费用，其100%纳入2024年度德e保保障范围

　　保障范围费用8

　　基本医疗保险政策范围外的其它住院医疗费用:

被保险人在医保定点医药机构发生的德阳市基本医保政策范围外的住院其它费用、基本医保甲类门诊特殊疾病费用 (不包含上述保障范围费用2、保障范围费用3、保障范围费用4、保障范围费用5、保障范围费用6、保障范围费用7)在扣除超医保政策限价费用之后，其20%纳入2024年度德e保保障范围。

　　理赔计算公式

　　2024年“德e保”年度整体免赔额由14000元下降至13600元，连续参保人员的免赔额由13000元下降至12600元，并对“保障范围费用1”单独设定7000元免赔额;择优核算更惠民，两种核算方式择高计算

　　赔付金额A=(德e保保障范围费用1 - 7000)×赔付比例

　　赔付金额B=(德e保保障范围费用- 年度整体免赔额)×赔付比例

　　最终的德e保赔付金额在赔付金额A、赔付金额B中取大值给付。

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