德阳市职工医保个人账户改革详情

　　一、“门诊共济保障”改革

　　1.职工医保保费由用人单位和个人共同缴纳，所有单位缴的保费作为统筹基金;

　　2.在职职工个人按2%缴纳的保费全部已经划入自己的个人账户。

　　3.解决个人账户保障功能不足、共济性不够、减轻负担效果不明显等局限性问题。

　　4.解决门诊医疗费用高，多病、重病个人账户积累资金不够用，自负的医疗费用负担较重问题。

　　二、个人庄户资金来源

　　1.在职职工

　　在职期间个人按2%缴纳的保费均已划入自己的个人账户。

　　2.缴够年限的退休职工

　　不用缴纳保费，每月还有个人账户资金划入，资金来源于单位为现在的在职职工缴纳的保费，不是本人缴纳的保费。

　　3.退休时医保未缴够规定年限的人员

　　可按政策继续按月缴费至规定年限，仍按缴纳保费的2%划入自己的个人账户;也可一次性缴够规定年限后即可享受退休人员医保待遇，按退休人员标准划入个人账户。

　　三、个人账户资金用途

　　主要用于保障门诊小病和药品的费用支出。

　　个人账户是职工医保基金的一部分，由参保人按照规定使用，不是医保返还金，更不是福利补贴。

　　四、德阳职工医保参保人员个人账户划入标准，改革后个人账户划入变化

　　1.在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%。

　　2.退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度按照基本医疗保险统筹地区制定实施改革政策当年基本养老金平均水平的2%左右确定。

　　3.职工医保个人账户的划入标准严格按照国家、省要求执行，在职人员确定为2%，退休人员尽量争取就高划入原则，确定在2.8%

　　五、统筹基金增加

　　增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇，切实减轻参保群众的医疗负担。

　　六、“门诊共济保障”中普通门诊费用报销政策

　　1.起付标准(门槛费)

　　一年只扣一次，在职职工200元/年，退休职工150元/年。

　　2.支付比例

　　政策范围内的门诊医疗费用按比例报销。在职职工：三级定点医疗机构和符合条件的定点零售药店50%，二级及以下定点医疗机构60%;退休职工：三级定点医疗机构和符合条件的定点零售药店60%，二级及以下定点医疗机构70%。

　　3.支付限额

　　在职 2000元/年，退休 2500元/年。

　　七、报销普通门诊费用医院范围

　　1.开通了门诊统筹结算的定点医疗机构都可以报销。

　　2.定点零售药店为参保人提供门诊统筹用药保障服务，需具备对所售药品实现电子追溯、进销存管理系统与医保系统对接等条件。

　　3.医保部门也将按照国、省改革要求，遴选资质合规、管理规范、信誉良好、布局合理且符合条件的定点零售药店纳入门诊共济保障服务范围。

　　八、普通门诊报销个人账户支付

　　1.在医院门诊就医购药发生的费用，符合医保政策范围的都可以按规定报销。

　　2.普通门诊报销后，应当由自己负担的费用，可以使用医保个人账户支付。

　　九、异地普通门诊报销

　　1.就医医院开通了普通门诊异地联网结算，可报销。

　　2.没法联网报销，可凭发票和发票对应的处方及费用清单拿回参保地医保经办机构报销。

　　十、家庭成员之间使用共济个人账户

　　个人账户家庭共济使用的适用范围为“家庭成员”，即职工医保参保人员的配偶、父母、子女。支付时,需要用到就诊人和支付人两人的社保卡或医保电子凭证。

　　注意事项

　　1.家庭成员须是我省基本医疗保险(包括职工医保和居民医保)的参保人员;

　　2.目前，支持我市参保人员在德阳市内共济支付市外参保人员的医疗费用。

　　3.由于系统功能原因，暂不支持我市参保人员在市外共济支付家庭成员的医疗费用。

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